“好死”与“赖活” 与肿瘤科医护人员谈死亡

2015-07-23 来源:党委办公室

    新闻来源:《珠海特区报》7月23日 第15版

    肿瘤发病率越来越高,而很多患者发现时又已经是中晚期,医疗上目前往往无能为力。因此,除ICU外,可能肿瘤科医护人员是目睹死亡最多的科室。

    当死亡不可逆转,是减轻病痛,让患者在平静中离去,还是加诸各种抢救手段,不顾一切地留住已经没有意义的肉体?

    中大五院肿瘤放疗科副主任、副主任医师王思阳记得很清楚,2003年自己科新开科时,病房里有7个肿瘤患者。而在记者近日采访时,病房里的病人是127个,化疗科还有90多个。肿瘤楼有200多张床,差不多等于一个小澳门新葡萄京官网注册的规模了,但病床还是紧张。放疗科的医护人员基本上不能在晚上9点前下班,放疗设备更是从早上7点开始要一直运转到晚上12点,人轮班,机器不停。

    王思阳说,其实现在医学界谈论安乐死倒不怎么多了,而姑息治疗越来越受重视,也就是说,医生在关注肿瘤大小的同时,越来越关注患者的感受,治疗中注重维持较好的生存质量,比如更少的疼痛、更好的睡眠等等。临终决策,其实也应遵循这个原则。

 

    死亡质量

    虽然说人是向死而生,死亡是一种必然,但毕竟人生只有一次,生命可贵,其逝去总令人惋惜。

    中大五院肿瘤防治中心护士长、副主任护师龚小华从医三十多年,在肿瘤中心工作也七八年了,然而,当她谈起自己病人的死亡,也会突然哽咽。她说,因为他们总是一次次地来澳门新葡萄京官网注册,跟他们已经非常熟悉了。

    因此,不难理解,对于亲人,患者家属依依不舍,要求不惜一切代价抢救的心情。

    龚小华说,但有时候自己也非常心疼,看着已经没有抢救价值的病人被切开气管、被电击除顫、胸口被一次次按压心肺复苏。很多人可能不知道,这样的心肺复苏之后,很可能患者的肋骨也断了几根。而令人难过的是,经历了这样的折磨后,很可能只是换来了多几天或者几周的生命,而且在这短暂的时间中,患者要么全身插管、陷于昏迷,要么清醒地陷于更大的痛苦之中。

    在英美等发达国家,患者可以早早在清醒状态下作出自己的临终决策,即是否限制或撤除生命支持治疗,这些治疗包括人工呼吸装置、鼻饲或静脉营养装置、透析仪、心血管药物、血液净化、心脏监护起搏器、贵重稀有药物、人工营养等等。香港一项研究显示,入住ICU患者中,95%的患者及家属同意不同程度放弃生命支持治疗。

    2010年,英国经济学家集团旗下的信息分析机构——经济学家信息部推出全球首例死亡质量报告,对40个主要经济体死亡前看护质量评估排名,排名最高的是英国,其次是澳大利亚和爱尔兰,中国倒数第四。

    有专家认为,中国排名靠后,与死亡教育缺乏有关。中国人一向说好死不如赖活,甚至医护人员往往也将死亡视为一种失败,因此不惜代价抢救生命。可是,对一个临终之人,用医疗技术来保障他的安宁,让他平和而有尊严地离开人世,不是一种更大的慈悲么。

 

    临终决策

    相比古人,今天医学的发达如同奇迹,使以往必死之人得以复活。但另一方面,今人却又面临古人不可能面临的选择困境,因为不少时候,只要医生不撤除高科技的生命支持系统,心跳就不会停止。也就是说,何时死亡,是一件需要决定的事情,而不是自然的、或者说被动等待的结果。

    去年5月,欧洲委员会发布了一份《临终医疗决定程序指南》,试图从法律和伦理角度为人们提供建议和帮助。这份指南明确指出:无效果的抢救,就是过度治疗或非理性治疗。

    王思阳说,目前国内并没有有关撤除生命支持治疗的相关法律,对于什么是无效治疗也没有达成共识。而且,因为中国不认可脑死亡,患者可能要接受更长时间的抢救,只要家属坚持,澳门新葡萄京官网注册都会继续给予生命支持。有一次,因为家属的意愿,中大五院肿瘤中心的医护们为一名患者进行了持续4小时的心脏按压,直到他的儿子从外地赶来,看了他最后一眼。

    撤除生命支持,意味着在之间选择了。这是一个重大的决定。在中国的澳门新葡萄京官网注册,这一意见只能由患者本人或者得到授权的家属提出。而中国的文化中,对父母长辈能救而不救,是不孝,因此,子女们甚至宁可违背长辈本人的意愿,只要条件许可,就要选择积极而通常是无效的治疗。因此有人说,在中国,只有优生,而没有优死,尽管生、死于人同样重要。

    记者从资料上看到,在可以合法安乐死的国家比利时,大约1/4的死亡患者在去世前曾使用药物缓解疼痛或其他症状,尽管这一治疗可能缩短生命。

   

    姑息治疗

    王思阳说,其实以前肿瘤科的医生跟现在很多患者家属的意识差不多,眼睛里只有,没有,具体来说,就是治疗时只盯着肿瘤大小,只要肿瘤变小,就觉得好,至于病人的痛苦嘛,反正是他们必须忍受的。

    世界卫生组织在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点。因此,现在姑息治疗已经是癌症控制方面一个必不可少的内容。

    姑息治疗的核心,就是从以疾病为导向转向为以患者为导向,注重缓解如疼痛等躯体症状,使患者获得较好的生存质量。姑息治疗是一个外来概念,台湾翻译为舒缓医学,也许更加有助于理解其实质。

    王思阳说,有人可能以为姑息治疗就是临终关怀,实际上不仅仅是临终,现在姑息治疗从癌症早期就开始了,也就是说,早期抗癌治疗时,就同时考虑了缓解患者的不适感。这些不适包括疼痛、厌食、便秘、疲乏、呼吸困难、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、吞咽困难等症状,同时重视心理关怀。这样,使得患者尽管进入癌症晚期,仍然能在无明显痛苦的条件下生活。

    2010年,美国麻省总澳门新葡萄京官网注册专家发表了里程碑式的研究结果——《转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗》,结论是早期接受姑息治疗的患者生存期反而延长了。这其实也好理解,接受姑息治疗的患者身体感受相对较好,心理负担减少,对疾病的抵抗力自然有提高。

    本报记者 蔚宁

    小贴士 癌症,说还是不说

    虽然说患者有知情权,但对癌症患者,其家人在获知消息后都会斟酌很久:到底要不要告诉本人?中大五院肿瘤放疗科副主任医师周怀理告诉记者,有的家属会要求医生保密,有的让适当说,有的则要求如实告知

    周怀理说,一般来说,学历越高的家庭,家属和患者要求如实告知的越多。从医生的角度来说,认为如实相告是更好的做法,其理由不仅是考虑到患者的知情权问题,更重要的是,当患者知情时,才能更好地配合治疗。另外,要隐瞒患癌这个事实,也非常困难。即使医护人员与家属统一好口径,但毕竟这里是肿瘤科,同病房的人都是癌症,患者难免猜疑。这种猜疑会给患者增加额外的心理负担。

    曾经有位患者,其女儿以为自己成功瞒了父亲很多年,到临终时,患者说,其实我早就知道了。女儿大哭。双方都在隐瞒,都在强颜欢笑。周怀理说,基本上没见过谁家能瞒到最后。

    中大五院肿瘤放疗科副主任、副主任医师王思阳告诉记者,自己从医三十多年中,只遇到极个别患者因为得知实情而加速了病程,绝大多数患者在经历过一两个月的应激反应后,都能最终接受现实,配合治疗。(本报记者 蔚宁)