手术还是保守治疗? 胆结石:保胆取石要慎重

2015-11-26 来源:《珠海特区报》11月20日 第10版

中大五院普外科每个月都要做数十台胆囊切除手术,平均每天一个以上的坏胆囊定点清除,该院大外科副主任李坚博士如此告诉记者。
   
李坚说,一般不痛个三四次,胆结石患者是不太愿意接受手术治疗的,对手术的恐惧和误解非常严重。但对于胆囊切除手术,该不该做,什么时候做,开腹做还是腹腔镜做,能不能保胆而光取结石等等,都需要澄清和科普。

李坚感叹说,每来一个患者,我们就要把同样的话说上一遍。他很希望借助媒体让更多人知道,一旦有手术指征,最好别拖延时间。另外,所谓保胆手术,目前仍然争议较大,主流医学界并不推荐,也未写进治疗指南,大家不要轻信广告。

胆囊对消化功能的影响没你想的那么大

李坚说,可能很多人都误以为胆汁是由胆囊分泌的,其实不是,胆汁主要由肝脏在分泌,胆囊的主要作用是储存和浓缩胆汁,然后根据身体的需要节律性排泄到十二指肠,帮助参与脂肪的消化。比如这顿饭吃大鱼大肉,胆囊就会排多一些胆汁。

胆汁包含胆汁酸盐、胆固醇、胆红素、水和一些电解质。在一般的状态中,这些胆汁里的成分都是可溶的,但如果这些成份比例发生变化,比如胆固醇多了,就会析出晶体,慢慢沉积,形成小结石。另外,胆囊的局部炎症、激素改变、肥胖、糖尿病、高脂血症等也有可能改变胆囊的内部环境,引起结石。

成人的胆囊一般长约69厘米,宽约35厘米,仅能够储藏大约4060毫升的胆汁,而肝脏每天分泌的胆汁为6001200毫升,因此,即使没有胆囊,人体也不会出现胆汁短缺,只是因为缺少个蓄水池阀门,只能自流

李坚说,胆囊切除手术后一段时间,由于没有胆囊来补充胆汁,需要清淡饮食,较早进食脂肪含量高的食物会出现不消化的感觉或腹泻,但人体逐渐会适应这种状况,胆汁的排泄节律也会建立新的反馈,几个月后基本可以正常饮食。当然,暴饮暴食和太过油腻依然是不合适的。

什么情况下该手术?

胆结石进展到什么情况下,就应该考虑手术切除?据悉,主要的手术指征有10种,比如:直径1厘米以上的结石,又有症状的;多发胆囊结石者;胆囊结石同时胆囊内有息肉;胆囊萎缩等原因导致胆囊无胆汁,等等。李坚介绍,一般来说,有症状,即出现疼痛、发热的情况,是一个重要的手术指征,尤其是反复发作者。

没有症状者就不需要手术吗?李坚说并非如此,因为胆囊癌与胆囊结石关系密切,甚至有人认为胆囊结石是胆囊癌的癌前病变。资料显示,胆囊结石病人患胆囊癌的危险性是无结石者的615倍,且直径3厘米以上者发生胆囊癌的危险性比1厘米以下的又高10倍。因此,如果有直径大于3厘米的胆囊结石,或者充满型胆囊结石、胆囊已经失去功能等,都应该选择进行手术;而合并胆囊息肉者,虽然没有症状,但癌变风险明显增高,依然需要积极手术。

此外,患病的时间长短也是一个重要因素。胆囊结石长期存在,不断摩擦刺激,会引起胆囊萎缩、钙化,而钙化性胆囊或瓷样胆囊患者中,有20%60%的患者发生胆囊癌。

如果遇到多发小结石的情况,医生也会建议手术,因为这样的结石最容易卡在胆囊管或直接掉入胆总管,引起急性胆囊炎发作或引起梗阻性黄疸,如果患者还合并有高血压、糖尿病等,风险更大。

因此,无症状不等于无危害,重要的是定期复查。

记者还了解到,虽然现在胆囊切除主要是腹腔镜下的微创手术,但若在胆囊炎急性发作时却不宜采用,因为此时胆囊壁水肿增厚充血,局部粘连,腹腔镜手术容易出现并发症。如果必须急诊手术,往往仍需要开腹切除。如果患者心肺功能不佳,也是开腹手术为好。临床上外科医生在对胆囊炎急性发作患者的处理上经常分两步走,先保守抗感染治疗,控制胆囊炎症后23个月,待局部水肿粘连改善时再接受腹腔镜手术。

医学主流不建议保胆手术

如果必须手术,可以保胆,光取石吗?李坚说,外科医生当然会努力避免切除健康而且有功能的器官,但现在保胆取石术尚无公认的适应症,也未列入胆囊结石治疗的诊疗指南和常规,无论国内国际,目前主流医学专家都不建议保胆取石,专业的学术会议上也未提及和推广这种手术。

现有文献报道,胆囊取石术后复发率最高可达20%—40%,这么高的复发率意味着这种所谓技术是不成熟或者说不值得推广的。李坚解释,很多时候,胆结石意味着胆囊本身已经出现了问题,取石之后,致病温床还在,而且,胆囊壁的切口往往正是复发胆囊结石的主要部位。

白白在胆囊上开一刀,取石后留下一个没什么功能、又再次受伤的胆囊,而且很可能再长石头、再发炎,不得不接受第二次手术来切除胆囊,李坚说,为患者实施这样的手术,是有违诊疗规范的。

李坚特别提示:保不保胆,不是治疗胆结石的目的,治疗的目的应该是治愈疾病,如果胆保住了,疾病还在,保胆的意义在哪里呢?

当然,保胆手术也不是绝对不行,据李坚介绍,目前认为符合以下条件者可以考虑保胆:年龄较轻,没有症状的静止型胆囊结石;胆囊具备有良好的收缩功能;B超检查胆囊胆汁内透声良好、胆囊粘膜光滑、胆囊壁在2毫米以内;结石为单个或多个结石未嵌顿。目前看来,符合这些条件的胆囊结石比例极少,大部分患者都不符合保胆的条件。

当然,未来医学进步了,或许可以使胆囊的损害可逆,或者随机对照临床试验结果证明保胆取石的复发率能显著下降,远期癌变率与正常人群相比没有差异,则可考虑推广该种术式。李坚说,但目前必须非常慎重。本报记者 蔚宁

 

小贴士 

为什么一定要吃早餐?

很多人知道胆结石与不吃早餐有关系,可是为什么呢?李坚解释,胆囊平时将肝脏分泌的胆汁存储、浓缩起来,进食后就排出胆汁来帮助消化。如果不吃早餐,存储了一夜的胆汁就不会排出来,胆汁中的胆固醇饱和度较高,容易形成胆固醇结晶,进而形成结石。

李坚说,也不一定非要吃固体的食物,实在不行哪怕喝杯水都行,重要的是刺激胃的蠕动和胃泌素的分泌,进而促进胆囊收缩素释放,排放胆汁。

因此,好的生活习惯是可以预防胆结石的:饮食要规律,一日三餐,使得胆汁得以定时排出,不至于过度浓缩;避免高脂肪、高热量的饮食习惯,保持良好的体重。食用纤维素丰富的食物,可以改善胆固醇的代谢,有助于预防结石的形成。多运动,避免长时间久坐不起,如长时间用电脑、晚饭后长时间看电视等。蔚宁