精准识别 精准定位 术中神经“导航”系统成为医生第三只眼

2016-05-20 来源:《珠海特区报》2016年5月20日13版 作者:殷贝

术中神经电生理监测、术中功能定位等最先进的神经导航系统成功帮助医生为患者切除了功能区脑胶质瘤。术后复查,肿瘤组织完全切除,而且患者无任何神经功能缺损。记者了解到,短短一个月内,中大五院神经外科已经运用该项技术完成了4例难度较高的头部手术,效果均如中大五院神经外科主任蔡赣桥所预期的,达到了精益求精。目前,全省除了广州和深圳的数家澳门新葡萄京官网注册,只有珠海中大五院能开展该项手术。

 

嘀、嘀、嘀、嘀,生命监护仪的蜂鸣声回荡在中大五院神经外科高净化手术室内,刚刚做完功能区脑胶质瘤手术的患者孙某头部布满了电极。

这位患者日前在工作时突然倒地,牙关紧闭,手脚僵硬,抽搐不止,约数分钟后清醒,清醒时身体多处有擦伤。目睹事情经过的同事均担心不已,到中大五院3.0T核磁共振检查后发现左侧额部有了肿瘤。肿瘤位于语言和运动区附近,属大脑中非常重要的功能区,如果术中稍不慎,则可能导致患者失语,偏瘫。如肿瘤切除不彻底,则会导致术后肿瘤容易复发,影响患者术后存活时间。既要最大限度地切除肿瘤,又要保护功能区,这是个看似很难两全的命题。但在主刀医生中大五院神经外科主任蔡赣桥的脸上却是满满的自信。

微侵袭手术更强调功能保护

从单细胞到多细胞,生物信息交换从简单到复杂,经过数亿万年进化出的神经系统,最终装配到人类身上的版本已经达到了相当复杂和精密的程度。它承担机体所有的信息获取、传输、存储及处理的工作,并且通过个体间的信息交换构建了人类社会网络,其运行效率和精度均令人叹为观止。在蔡赣桥关于神经的讲述中,那不仅仅是人体的组成部分,更是意识和人格的生理基础,不但决定着人是人,而且也决定着你是你

尤其大脑是人体的司令部。在这个部位做手术,既要去除病变,又要维护神经系统功能正常,其要求之高是可以想象的。怎么来达到这个目标?人类医学在发展出外科技术以后,通过切除病变组织治愈了很多疾病。随着解剖、影像等学科的发展,手术技巧也从粗陋到精细再到精准,不断完善精进。术前可以通过X线、CTMRIPET—CT等手段尽可能地仔细研究病灶的解剖结构和比邻关系,然后还可以借助最先进的术中核磁共振等,让手术医生尽可能地避开肿瘤周围重要的神经系统,以达到避免或减轻术后功能损害的目的。

但人体是一个动态变化的复杂自组织体系,其中既有协同也有突变,并不是流水线上的复制品。且在密集的神经网络中,分离、暴露和切除病灶的同时,周围毗邻的重要功能结构常会因牵拉、推移和压迫变成膜状,这让原本就非常隐蔽的神经变得愈发让人捉摸不透了。即使在显微镜下也很难发现,也给医生落刀带来极大的风险。这就需要有一种办法来分清病变和正常组织,最大限度地切除病变,保存正常结构和功能。

蔡赣桥以风险较高的听神经瘤手术为例分析指出,现代手术技术切除肿瘤已不是难事,问题在和肿瘤关系十分密切的面听神经、脑干的保护。听神经瘤的生长部位紧邻脑干及小脑等重要的神经中枢,被面听神经等诸多颅神经包绕,若病人术后出现面神经麻痹,不仅面容难看,而且咀嚼和闭眼功能受到影响,给病人造成极大的心理创伤及生活不便。因此,术中神经系统的实时监测变得越来越重要。使用神经生理监测,特别是在肿瘤暴露和切除的过程中,采取电刺激,来区分面部神经和周围其他组织,像是在一幅面部神经图上分清敌我,勾勒出手术走向,让切除肿瘤的同时,面神经得到保护。当脑干和神经受到影响时,监视器上,就会像GPS导航一样做出提示,手术医生就可及时调整手术方式,做好保护措施。同时可以术中先判定患者愈后情况,最大范围地切除肿瘤组织,做到真正意义上的微侵袭手术。

神经电生理监测的导航范围广阔

电生理技术敏感度高,可信度高,对于颅神经解剖走向,有关神经受损程度的信息能第一时间反馈,还能连续监测并即时反馈颅神经的功能状态,甚至还可以预测术后颅神经功能状况。蔡赣桥强调说,神经外科是医学中年轻同时也是较为复杂的一门学科,随着现代医学发展,逐步形成微侵袭神经外科的理念,即由显微神经外科向精准神经外科迈进。更注重脑重要功能结构的保护,从而在延长患者术后存活时间的基础上达到最大化地提高其生活质量。可以肯定的是,神经电生理的监测,使医生在手术的过程中可以更加精准和游刃有余地展示解剖学技术。包括在神经外科脑肿瘤、血管畸形或者癫痫病灶切除的手术中,根据神经电生理测定的大脑皮质运动区和感觉区的定位,确定手术切除范围。为功能区附近的肿瘤和脑血管病的手术提供了一个客观的依据,鉴别运动神经,以减少手术对功能区的损伤。

而这,还只是神经电生理监测技术应用的冰山一角。根据其原理,通过检测运动或者感觉神经冲动传递过程中电生理信号的变化,了解手术操作对神经纤维损害的程度,组织代谢功能的改变,以及血液灌流情况。从理论上而言,有神经系统分布的地方就能进行神经电生理监测,在中枢和外周神经系统不同疾病的手术中都有它的用武之地。它可被用来评价包括大脑皮层、视觉系统、听觉系统、脑干、颅神经以及脊髓感觉和运动通路、外周神经等系统的功能。这些监测技术在发达国家已经越来越普遍地应用于神经外科、骨科、脊柱矫形外科近30年,并逐步完善,形成一个完整的手术中监测体系,是每台手术不可缺少的组成部分。然而在中国它却刚刚起步,应用的深度和广度均有巨大的发展空间,进一步推广和普及对精准医学的发展具有重要意义。