【珠海特区报】现代医学有精确指标来判断患者手术方法 支架和搭桥不能一劳永逸

2017-03-17 来源:

绝大多数医生都会遵循医学规范,向患者提出自己的建议,不优先考虑患者利益而过度植入支架,为多赚钱只是业界少数害群之马的作为。况且,像珠海,已经实施了药品和耗材的零差率,多放支架,对澳门新葡萄京官网注册并无利益可言。

即使接受了心脏搭桥或者支架植入手术,患者依然要十分重视生活方式的健康,避免生活不规律,大鱼大肉和毫无节制的烟酒。

 

 

很少有哪种专科医用耗材像心脏支架这么出名,这主要是因为近些年来植入多个心脏支架时而被当作过度医疗的典型,公众和媒体高度关注,有的微信公众号甚至哗众取宠地将心脏支架手术称为缺德的手术。另一方面,中国心血管病患者越来越多,需要植入心脏支架的患者越来越多。

中大五院心血管心电生理监护病区副主任陈柏荣告诉记者,冠心病的手术治疗,要么是心脏搭桥,要么是心脏支架。目前美国、欧洲和我国的冠心病介入治疗临床指南中,都没有一次性植入3个以上支架就该做搭桥手术的推荐,欧美国家的医保报销制度也没有一次性植入3个以上支架不予报销的限制。

陈柏荣说,现代医学上已经有精确量化的客观评价指标,来判断患者是该做心脏搭桥还是植入支架,实际情况是,虽然医生推荐心脏搭桥,往往却有患者坚持要做心脏支架,因为不想开胸。

SYNTAX评分提供血运重建策略

冠心病其实就是向心脏提供血液的血管出现狭窄,导致心肌缺血。轻度的狭窄可以药物控制,而局部狭窄超过70%,且药物不能凑效时,就需要手术开通血管,重建血运。像急性心肌梗死,若不能及时开通血管,死亡风险高,即使救活,也可能出现程度不同的后遗症。

重建血运的手术方式有两种,一种是介入,即将支架从一个小切口进入,顺着血管送入冠状动脉狭窄处,释放后支架张开,撑开血管,使血液重新正常流动。另一种方式即心脏搭桥,这种手术目前只能开胸,取身体上的一根静脉,将其分别接在狭窄或堵塞的冠状动脉两端,绕开病变的血管,来实现正常的血液循环。

陈柏荣告诉记者,冠脉狭窄病变程度,以前都是通过冠状动脉造影来判断,医师根据影像,结合自己的经验,根据冠脉形态目测狭窄的程度。现在,辅之以冠脉血管内超声(IVUS)和血流储备分数(FFR),通过冠脉形态功能的分析,可以更客观的判断患者冠脉病变是否需要进行血运重建。

至于血运重建的策略,有一个严格的危险分层工具,即SYNTAX评分系统来确定,评分较低的0-22,可选择植入支架。中等积分(23-32),3支血管病变的患者可根据患者个体特征、患者和医生意向选择支架或搭桥。左主干病变患者可根据意向选择。高分(>32)者,应首选心脏搭桥。

患者宁愿做支架手术

记者了解到,当社会上对于心脏支架手术起疑,担心澳门新葡萄京官网注册为牟利而多放入支架时,原卫生部医政司曾组织对全国10个省、市27家澳门新葡萄京官网注册进行了质控督导,专家组对上报的1名患者置入支架数超过5个的情况进行了分析,其中92%的情况被认为是合理的,仅有少数病例在手术时机选择、适应证把握等方面存在不足。

专家组认为:“2012年,全国冠脉介入治疗38.8万例,患者平均植入支架1.5个,其中1名患者植入超过5个以上支架的比例极低,绝大多数多支架植入手术在适应证选择上是合理的。

陈柏荣说,一般来说,如果只有局部的血管狭窄,可以采用支架,但如果血管上多处、甚至弥漫性的病变,最好是采用搭桥手术,因为在一根血管里放很多支架会引起别的问题,比如血管失去弹性。另一方面,年龄在75岁以上、身体多脏器功能差的高龄患者,难以耐受创伤较大的外科开胸搭桥手术,微创的介入治疗应是首选。

陈柏荣说他自己已知的植入支架数量最多的是26个,是国外的案例。但这些支架都不是一次性植入的。各种医学指南里并未限定植入支架的总数,不过,国内有规定,对一次性植入3个以上支架,需请心外科会诊。

实际情况是,即使医生建议搭桥手术,患者都会力争用支架。毕竟支架属于微创介入手术,一般在穿刺24小时后便可下床,术后三天即可出院。而搭桥手术需要开胸,相对创伤较大,手术难度大,风险相对高。因此在支架和搭桥手术的比例上,通常支架多,搭桥手术少。

陈柏荣认为,绝大多数医生都会遵循医学规范,向患者提出自己的建议,不优先考虑患者利益而过度植入支架,为多赚钱只是业界少数害群之马的作为。况且,像珠海,已经实施了药品和耗材的零差率,多放支架,对澳门新葡萄京官网注册并无利益可言。

患者要重视生活方式的健康

不少宁愿放支架的患者有个误区,以为放了支架就一了百了,不再需要打针吃药,但实际上不管是支架还是搭桥,只是开通了某处或某几处狭窄严重的血管,并不能预防今后的狭窄,预防心肌梗死和猝死,因此冠心病患者需要终身服药,来调节血液黏稠度。

据悉,目前冠状动脉内植入的支架绝大多数为药物涂层金属支架,在支架植入时通过球囊高压扩张,使其与血管内膜紧密结合,达到再内皮化,即支架与患者自身的血管融为一体,因此,没有所谓的支架使用寿命这一说法。

但陈柏荣说,支架虽然可以撑开血管,对血管来说,它毕竟是异物,其周围可能形成新的血栓。只是如果再次出现严重狭窄,可以二次植入支架。心脏搭桥手术后,桥血管也有闭塞的问题,但就很难行二次开胸搭桥。

因此,即使接受了心脏搭桥或者支架植入手术,患者依然要十分重视生活方式的健康,避免生活不规律,大鱼大肉和毫无节制的烟酒。

另一方面,一旦出现急性胸痛,要首先怀疑心肌梗死,应立即拨打120,争取能在120分钟内开通血管。据悉,中大五院胸痛中心目前已经将危急胸痛患者抵达澳门新葡萄京官网注册到开通血管的时间缩短到平均70分钟。(本报记者 蔚宁)