【省市媒体】每一次诊断都是一场考试

2018-01-31 来源:省市媒体

《羊城晚报》:每一次诊断都是一场考试

珠海病理科活检量年均增长40%,记者走进这群“幕后英雄”

近日,记者从珠海中大五院获悉,该院病理科已连续三个月病理诊断数量翻倍,其中去年11月病例数超过2000例。病理科医生的工作并不为人所熟知。

准确率接近百分百

1月24日上午,在中大五院的病理科,十余名医生正在忙碌着,时而在显微镜前,时而在电脑前,有时一脸严肃地讨论。不同于病历科和检验科,如果患者到了需要病理科的时候,患者的病情将开始令人揪心。

据了解,通常的疾病诊断有三步,首先是临床初步诊断,然后是针对性检查血液等,再是通过超声等影像学进行诊断。如还不能确诊,临床医生在手术中,便会将病变完整切除或在典型的病变区域取下很少的部分组织送到病理科,通过各种技术手段,最终可以明确病变的性质是炎症还是肿瘤,如果是肿瘤,是良性还是恶性。按照国家的相关要求,病理科的诊断报告准确率要大于95%,而在真正的诊断中,医生们都在努力追求百分百的准确率。

 

近日,一名50多岁的男性患者,其后背部皮下结节到院就诊,起初临床考虑是良性皮脂腺瘤,做了肿瘤切除之后送病理检查。但病理切片却发现,既不是皮脂腺瘤,也不是常见的皮下肿瘤,而像常见于胃肠的肿瘤形态。刘野介绍,这位患者说自己并没有肿瘤病史,但胃部一直不适,以为是胃炎,没有重视。病理科检查之后,立即建议患者做胃肠镜检查,结果发现,患者胃部真有肿瘤,而免疫组化结果也证实皮下结节实际上是胃间质瘤转移到皮肤。目前这位患者做了胃部肿物的切除及后期的化疗,刘野说,在病理诊断中寻找到了肿瘤的原发病灶,为患者争取到了宝贵的治疗时间。

病理科都是“全科医生”

中大五院的病理科,成员20人,硕士以上的就有15人。“病理科的医生培养期非常长,”刘野介绍,普通的临床医生一年后可做个小手术,但病理科的初级医生就得花费5年的培养,这需要太多经验的积累,如对所有的外科疾病都要了解。

 

“病理的诊断是不允许出错的,” 刘野说,病理诊断结果直接关系到临床医师对治疗方案的选择以及对病情预后的判断。据介绍,活检的组织标本送到病理科后要经过取材、组织固定等10个步骤约40道工序后被制作成3-5个微米厚度的薄片,病理切片制作完成后,由病理医生进行镜下诊断,“这是完全的人工操作,任何机器不能取代。”刘野说,病理医生在显微镜下的诊断过程完全依赖其专业知识及经验,一张病理切片在显微镜下被放大40-400倍,病理医生要用双眼对每一张切片的每一个细小部分进行仔细观察,这需要大量的精力及时间。

如果将人体细胞比喻成鸡蛋,病理医生就是在成千上万个鸡蛋中找到“坏蛋”。刘野打了个比方,病理医生借助显微镜将所有鸡蛋放大,如果有鸡蛋大小、形状与正常鸡蛋差异很大,并且占领了正常鸡蛋的位置时,那么这就是人体“坏蛋”。找到了“坏蛋”后还要知道这是谁家的鸡蛋,有一部分“坏蛋”通过相貌就能知道是谁家的鸡蛋,但是也有一部分“坏蛋”必须用特殊的方法,如免疫组化染色来辨别。免疫组化染色是利用抗原抗体相结合的原理帮助医生指认“坏蛋”。

随着临床治疗水平的不断提高,尤其是靶向药物的出现,病理医生现在还需要找到鸡蛋变坏的原因,因此又出现了基因检测技术。刘野介绍,通过基因检测,医生可以发现患者是否存在某段基因异常排列的情况,不但能判断该细胞是否为肿瘤细胞,为临床医生提供靶向治疗依据,甚至还能预测疾病发展和遗传的规律。

病理科医生“曲高和寡”

有数据显示,中大五院病理科年活检量超过2万例,液基细胞约1.2万例,分子病理约1000例,且每年的业务量以40%速度增长。“病理科医生的紧张不亚于临床医生,”刘野说,每一次病理诊断都是一场考试,并且都得在规定的时间内交出准确的答卷。

医疗条件不断进步,但病理科医生却难有增加。2016年时,中大五院引进学术骨干青年拔尖人才,刘野是其中的博士后之一,他在病理专业上已经坚持了近十年。刘野感叹,病理科医生的风险系数较高,同比外科医生收入稍低,不少年轻医生“不愿意来”,但是,作为疾病治疗中最关键的环节,刘野希望更多的人关注和了解病理科,共同推进病理诊断水平的进步。

 

《珠海特区报》:从背部结节切片发现胃癌

病理科医生:临床医生的“幕后英雄”

“自我介绍后,经常会被别人问:病理科是病历科还是检验科?”中大五院病理科副主任刘野有点无奈地跟记者说。其实,如果不是最近一次采访,记者也不知道病理科对临床医生和患者有多重要:以癌症为例,不管临床医生有多么相信这一定是癌症,不管影像、化验等检查结果看起来多么像癌症,但最终是不是癌症,这个结论是由病理科医生给出的——病理诊断结论才是“金标准”。

是否是某种癌症,这样的诊断对患者影响重大,也决定了后续的治疗或手术方式,因此刘野说,病理科医生承受的心理压力也大,如同学生面对考试,只是,病理科医生“天天考试”。

“生命的法官”

为什么病理诊断结论才是“金标准”?刘野说,其它的诊断手段如B超、常规放射、CT、MRI及同位素等,都属于初步诊断及定位诊断,即在人体某处可以发现某个不正常的东西,但不能最终定性,而且,对于5毫米以下的占位检出率比较低。而病理科医生利用显微镜的放大,可分辨1μm、即1微米水平的细胞变化。一微米只有千分之一毫米。

在病理科的诊断室,刘野随手拿起放在桌上的一个病理切片向记者做解释。一眼看去,这个切片就是薄薄的一层紫红色,深浅不一。可刘野看了一下,就说这可能是一份子宫内膜的切片,然后用手指点点,示意“这里是可能有病变的地方”——记者完全看不出有什么区别。

在显微镜下,切片被放大了,看起来像无数杂乱无章的紫红色小点点。刘野说,如果把人体细胞比喻成鸡蛋,病理医生就是在成千上万个鸡蛋中找到“坏的蛋”。这些“坏的蛋”在大小、形状上与正常“鸡蛋”不同,占领了正常“鸡蛋”的位置。有些“坏的蛋”从“相貌”上可以直接分辨,有些“坏的蛋”必须用特殊的方法,如免疫组化染色来辨别。这还不够,病理科医生还要找到这是“谁家坏的蛋”,即诊断出疾病名称。

如果说发现“坏的蛋”有点像警察破案,病理诊断则像法官断案。刘野说,病理科医生又被称为“生命的法官”。

电脑系统无法替代的“技术活”

与记者事先的想象不同,虽然科学技术进步使得各种病理切片在制作上更快捷和标准,但病理诊断太复杂了,无法像指纹那样在电脑系统里自动比对,而是完全靠病理医生的知识和经验,来确定病变的性质是炎症还是肿瘤;如果是肿瘤,是良性还是恶性。

复杂到什么程度?刘野举例说,光是肝脏活检病理切片,病理医生就要能分辨出是急性肝炎或是慢性肝炎,或者是不是脂肪肝、胆汁淤积性肝病、药肝、良性肿瘤、恶性肿瘤等等,病理科医生要熟悉全身每个系统细胞组织的各种病变形态,才能在面对一个切片时,作出病理诊断。一个临床医学住院医师,一年可以基本熟悉一个科的所有疾病,但在病理科,一个刚毕业的医学生待满5年,才能达到初级水平。刘野在美国和日本有8年的博士和博士后经历,他告诉记者,他自己还时有判断不出病因,急得睡不着觉的情况。

曾经有一位50多岁男性患者,因为后背部皮下结节就诊,临床医生考虑是良性的皮脂腺瘤,做了肿瘤的切除,送来做病理检查。病理切片出来后,刘野和同事发现这不是常见的皮下肿瘤,反而像一种胃肠的肿瘤。询问了患者病史,患者说一直有胃部的不适,自己吃了些胃药。病理科为患者做了进一步的免疫组化检查,同时建议临床做了胃肠镜检查。结果证实为胃间质瘤,一种胃肠道常见的恶性肿瘤,已经转移到皮肤。这个病例中,病理科不但寻找到了肿瘤的原发病灶,而且为患者争取到了宝贵的治疗时间。

“医生的医生”

刘野说,国外把病理科医生称为“医生的医生”,因为病理诊断结果直接关系到临床医师对治疗方案的选择以及对病情预后的判断。

比如皮肤的一个“黑痣”,临床医生将其切除后,如果病理诊断为“色素痣”,则不需要进一步治疗,只需要临床观察;如果病理诊断为“恶性黑色素瘤”,必须要进行扩大切除,并进行术后的放化疗;如果病理诊断为“转移性癌”,则需要进行全身检查,寻找原发病灶,并尽可能手术切除。

除本院外,中大五院病理科还接受大量院外病理标本检查及院外的疑难病理切片会诊,年活检量超过2万例。刘野说,其中约有5%的患者是在手术台上等候术中冰冻病理检查诊断结果的,因为接下来的手术要怎么做,取决于这个结果。如果不是恶性肿瘤,通常只需要切除肿瘤,如果是恶性肿瘤,就要扩大切除范围。

这种术中冰冻活检,是一套特别的流程,十多分钟对标本进行冷冻制作,十多分钟病理镜下诊断,半个小时以内要给出结论。而大部分常规的病理切片制作有约40道工序,虽然目前部分制片过程已实现自动化或半自动化,但仍需要耗时十几个小时。

病理科工作人员常常被质问为什么结果不能像其它检查那样“立等可取”,刘野只能对记者苦笑:除了切片制作耗时之外,镜下诊断也是极其费时费力和“考技术”的人工活,没有任何机器可以替代。同时在澳门新葡萄京官网注册病理收费中,最能够体现病理医生劳动价值的病理诊断却未被计入,澳门新葡萄京官网注册实际上只收取了制片费。

 

《信息时报》:听“生命的法官”讲述病理诊断报告是如何出炉的!

“你没有肿瘤”、“你的肿瘤是良性的”,中大五院病理科副主任刘野说,每一次病理诊断后,都希望能够这样告诉患者。一份正式的病理报告,对患者来说就像是一份生命的“判决书”,面对它,有的人悲痛欲绝,有的人欣喜若狂。

为什么要做病理检查?

疾病诊断可分为三个步骤:1.临床初步诊断:医生通过问诊查体等办法综合分析得出的初步诊断;2.实验室诊断:通过针对性检查血液、小便等体液或排泄物得出的结果分析;3.影像学诊断:通过X线、超声、核磁共振等检查途径分析病灶。

此后,临床医生会根据患者的具体病情判断是否需要进行病理检查。临床医生将病变完整切除或在典型的病变区域取下很少的部分组织送到病理科,病理医生通过各种技术手段,最终可以明确病变的性质是炎症还是肿瘤,如果是肿瘤,是良性还是恶性。获得组织的方法包括手术切除、针芯穿刺、搔刮、夹取等。

病理的诊断意义在于,明确疾病的诊断,为临床医生选择最佳的治疗方案提供指引。病理诊断结果直接关系到临床医师对治疗方案的选择以及对病情预后的判断。在由多学科组成的临床病理讨论会中通常由病理医师会诊讨论后公布病理诊断结果,揭开疾病表现的谜底。因此,医学界称病理诊断为“诊断的金标准”,国外把病理医生称为“医生的医生”,可以说病理医生是临床医生的坚强后盾。

比如,皮肤的一个“黑痣”,临床医生将其切除后,如果病理诊断为“色素痣”,则不需要进一步治疗,只需要临床观察;如果病理诊断为“恶性黑色素瘤”,必须要进行扩大切除,并进行术后的放化疗;如果病理诊断为“转移性癌”,则需要进行全身检查,寻找原发病灶,并尽可能手术切除。

中大五院病理科副主任刘野介绍,曾经有一位50多岁男性患者,因为后背部皮下结节到院就诊,起初临床考虑是良性皮脂腺瘤,做了肿瘤切除之后送病理检查。病理切片出来后发现,既不是皮脂腺瘤,也不是常见的皮下肿瘤,反而像常见于胃肠的肿瘤形态。

患者自述,虽然没有肿瘤病史,但胃部一直不适,以为是胃炎,没有重视,只是自己吃胃药。中大五院病理科为患者做了进一步的免疫组化检查,同时建议临床做了胃肠镜检查,检查结果患者胃部确实有肿瘤,而免疫组化结果也证实皮下结节实际上是胃间质瘤转移到皮肤,最终患者做了胃部肿物的切除及后期的化疗。这个病例中病理不但寻找到了肿瘤的原发病灶,而且为患者争取到了宝贵的治疗时间。

病理诊断的工作流程

病理诊断工作大致可分为两个部分:病理切片的制作和病理镜下诊断。常规病理切片为石蜡包埋切片。活检的组织标本送到病理科后要经过取材、组织固定、脱水、透明、浸蜡、包埋、冷冻、切片、染色等10个步骤约40道工序后被制作成3-5个微米厚度的薄片,经苏木素和伊红(HE)染色,制成病理切片。虽然目前部分制片过程已实现自动化或半自动化,但是仍需要耗时十几个小时,而且任何一个环节处理不当都会影响切片的清晰度,导致病理医师对细胞的形态观察不清,影响病理诊断结果的准确性。

病理切片由技术人员制作完成后,送到病理医生手中,病理医生进行镜下诊断。镜下诊断则是完全的人工操作,任何机器不能取代。病理医生在显微镜下的诊断过程完全依赖其专业知识及经验,一张病理切片在显微镜下被放大40-400倍,病理医生要用双眼对每一张切片的每一个细小部分进行仔细观察,这需要大量的精力及时间。因此,病理检查不同于普通抽血化验项目,不能实现“立等可取”。卫生部对此做出的规定是,病理科一般在收到标本后3-5个工作日内发出报告,疑难病例酌情延迟。

随着病理技术的快速发展,一些新的检查手段也应运而生,包括免疫组织化学技术、原位杂交技术、基因检测技术等,这些新技术在明显提高了病理诊断准确率的同时,也增加了病理的工作量,延长了病理报告的发出时间(免疫组织化学及原位杂交4-6个工作日,基因检测5-10个工作日)。

病理医生的镜下诊断

如果将人体细胞比喻成鸡蛋,病理医生就是在成千上万个鸡蛋中找到“坏蛋”。这时病理医生要借助显微镜将所有鸡蛋放大,如果看到有鸡蛋大小、形状与正常鸡蛋差异很大,并且占领了正常鸡蛋的位置时,那么这就是人体“坏蛋”。找到了“坏蛋”后我们还要知道这是谁家的鸡蛋,有一部分“坏蛋”我们通过相貌就能知道是谁家的鸡蛋,但是也有一部分“坏蛋”必须用特殊的方法,如免疫组化染色来辨别。免疫组化染色是利用抗原抗体相结合的原理帮助医生指认“坏蛋”。

过去的病理诊断到这里就基本完成了,但是随着临床治疗水平的不断提高,尤其是靶向药物的出现,病理医生现在还需要找到鸡蛋变坏的原因,因此出现了基因检测技术。通过基因检测,医生可以发现患者是否存在某段基因异常排列的情况,不但能判断该细胞是否为肿瘤细胞,为临床医生提供靶向治疗依据,甚至还能预测疾病发展和遗传的规律。

“经过以上步骤,一份正式的病理报告就完成了,对患者来说就像是一份生命的‘判决书’,面对它,有的人悲痛欲绝,有的人欣喜若狂。”刘野副主任表示,作为一名病理医生他更愿意看到后者,对每一位来询问病理结果的患者说,“你没有肿瘤”或“你的肿瘤是良性的”。